Diferença entre relatar e analisar
Um DDS que apenas relata “houve um acidente” tem valor educacional limitado. O DDS estruturado a partir de análise de acidente vai além: apresenta a causa raiz identificada por metodologia técnica, permitindo que a equipe compreenda o mecanismo do evento, não apenas o resultado.
Elementos técnicos a incluir
- Descrição objetiva do evento (sem juízo prévio).
- Fatores imediatos (ação ou condição insegura direta).
- Fatores básicos (falhas de gestão que permitiram a condição — treinamento, procedimento, supervisão).
- Medida corretiva implementada e responsável pela verificação.
Modelo simplificado de causa raiz para DDS
| Nível | Pergunta orientadora |
|---|---|
| Imediato | O que aconteceu no momento do acidente? |
| Contribuinte | O que tornou esse evento possível? |
| Sistêmico | Por que a organização não impediu isso antes? |
Evitando conclusões simplistas
A atribuição de causa exclusivamente a “erro humano” tende a encerrar prematuramente a investigação. Boas práticas de análise consideram fatores organizacionais que criaram condições para o erro ocorrer.
Transformação em ação preventiva
O DDS deve conectar explicitamente a causa raiz identificada com uma mudança concreta de prática, tornando a análise instrumento de prevenção, não apenas de registro histórico.